上海交通大学健康长三角研究院医药业疫情报告③：医保控费继续趋紧，分级诊疗将加速落地

2020-05-21

一、医保控费将持续适度趋紧

新冠疫情发生以来，为了减轻困难群众就医就诊后顾之忧。1月22日由国家财政部和医保局发布了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的紧急通知》指出“患者使用的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，可临时性纳入医保基金支付范围。对收治患者较多的医疗机构预付部分医保资金，及时调整有关医疗机构的医保总额预算指标，对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算。”医保部门在疫情中采取的这些紧急举措在某种程度上降低了对控费的要求。

但根据2020年3月5日,中共中央国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》可知，医保的控费政策不会因为疫情而持续放松，只是会更加科学化、法治化、系统化、协同化、智能化等，原因如下：

1.当前医保筹资增长赶不上支出的增速

国家医保局公布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》指出，2018年全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%，而同年基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%。2019年前11个月医保收入为22077亿元，支出为18673亿元，收入增速22.22%仍较支出增速26.6%落后4.4个百分点。虽然当前医保基金还有一定的盈余，但随着医疗服务需求的进一步释放，医疗费用支出一路增长，医保基金将很快迎来更大的平衡压力。

2.人口老龄化趋势进一步增加医保支出压力

从国家统计局数据来看，2019年65岁及以上老龄人口新增940多万，65岁及以上人口的占比达12.6%，比上年提高0.7个百分点。参保人员老龄化将导致医保开支进一步提升，这无疑会给医保制度稳健运行提出了新的挑战。

3.此次疫情防控工作将导致筹资阶段性减少和医保支出的额外增加

2月24日，医保局、财政部和税务总局发布《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》，提出自2020年2月起，各省在确保基金收支中长期平衡的前提下，对职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限不超过5个月等。与此同时，多地还出台政策要求将国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》所覆盖的药品和医疗服务项目，临时纳入医保基金支付范围，原则上全部按医保甲类目录进行结算。

4.最新医保目录调整和国家医保谈判新增很多药品品种

从常规准入药品来看，调整前后药品的数量变化不大，总产品数量增长率仅为4%。但是调出和调入的品种较多，药品结构发生了很大变化。其中，国家谈判品种（国家医保部门与药品生产商谈判出来的价格）新增70个，比之前的3次国谈新增总数的56个还多，其中不乏单支达4000多元的昂贵药品。

5.DRGs改革目标指向医保控费

2019年，国家医保局在全国30个城市启动DRGs（疾病诊断分组）试点工作，并给出了国家标准。随后，浙江决定全省县域医共体全面实施DRGs，DRGs全国性推广趋势明显。2019年底，国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组，并要求试点城市和所在省（区）也要相应组建本地专家队伍和专业化管理队伍，保障试点工作实施和推进。2020年1月召开的全国医疗保障工作会议上特别强调，深入推进DRG试点，完善医保支付制度。随着这些工作的不断推进，统一的医保信息系统建设将进入实施阶段，也必将对费用的控制越来越强。

6.“互联网+”医保服务的相关政策加快落地

2020年3月2日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》。意见指出，经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的医疗保障定点医疗机构，按照自愿原则，与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，其为参保人员提供的常见病、慢性病“互联网+”复诊服务可纳入医保基金支付范围。与此同时，地方也密集出台医保支付互联网+医疗服务政策。继福建、山东、四川等地陆续出台“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策以来，上海市、浙江省和江苏省又出台互联网医保纳入政策。

综上，面对医疗费用支出的刚性增长，在国家医保基金收入增速有限情况下，近年来国家对医保合理控费越来越重视，控制医疗费用不合理增长已从单纯的医保业务工作转变为深化医改的重要内容。如2020年上半年由于疫情导致开支过大，我们预期，2020年下半年国家医保局出台控费政策的节奏、强度都有可能超过预期。

二、带量采购政策基本不会动摇

2019年，国家第一批4+7集采整体降价52%，最高降幅高达96%，总采购量从原来的77亿元压缩到19亿元，采购执行率也大大超过预期。在第一批集采试点成功的鼓舞下，集采已开始向全国范围扩展，2019年末，第二批集采也正式拉开序幕。此次采购范围的扩展以及采购规则、采购量、回款方式、医保支付标准等配套措施更加精准化的制定，我们相信带量采购政策将通过不断迭代变得更加成熟稳健。

此外，基于《2020年医疗保障工作要点的通知》和《关于深化医疗保障制度改革的意见》，我们综合判断，国家带量采购的政策仍将持续深入推进，未来3年方向不会动摇，并且要“加强组织支撑和平台专业化支撑”。同时，通过一致性评价的药品逐步进入国集采，未来3年预计采购5-6批，每批大于25个品种，共约160个品种；未过一致性评价的品种将会由省级和地方政府自行组织，地区联盟或医院联盟进行带量采购项目将成为未过评产品带量采购招标主体。比如湖南对52个抗菌素，江西针对未过评但用量大、采购金额高的品种的带量采购，以及济南、濮阳、金华等地市级的带量采购。本次疫情并未让既定政策产生动摇，国家及地方层面的带量采购还会持续深入进行。
综上，此次疫情对于药品的集中带量采购基本无影响，由于医疗领域提上日程的工作越来越多，资金敞口也将不断变大。但考虑到政府投入不可能全部流向药品，因此药品价格前景不容乐观，部分省份甚至已开始考虑药店销售价格跟医院价格对接问题，未来不排除将零售药店也纳入省级招标范畴。

三、分级诊疗制度可能加速落地

2017年9月的全国卫生与健康大会上，习近平总书记明确提出分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。但我国医疗服务体系长期以来形成的“以医院为中心、患者无序就医”等突出结构性问题一直难以破解。

本次突发疫情彻底暴露了上述问题的严重性和紧迫性，自疫情防控工作开展以来，全国近400万基层医疗卫生机构医务人员全部上阵，“分型管控、分级诊疗”的管理制度得到充分良好的应用。以疫情最为严重的武汉为例，本次疫情防控启动分级诊疗后，轻度病患首先被“分流”进入社区医院，武汉各大定点医院门诊排队拥挤现象得到明显缓解，同时，市内四百余家社区卫生服务中心迅速行动，在战“疫”中发挥了重要作用。综上，我们判断，本次疫情将进一步提升基层医疗机构地位，加速分级诊疗的落地。
我们认为此次疫情还将促进互联网医疗的发展，从而进一步助力分级诊疗体系更快更广泛推行。通过互联网搭建信息互通、业务协同、资源贯通的医疗共同体，打通不同医疗机构间预约挂号、分级诊疗与双向转诊、检验及大型设备检查与结果互认、重症危重住院患者转运、远程会诊、信息共享的绿色通道，从而改善区域间医疗资源配置不均的问题，提高整个医疗体系的运作效率。
从产业发展角度看，此次疫情加速了用户习惯养成，并促使医保、卫健以及实体医院意识到互联网入口的重要性，推动了互联网医疗从远程义诊到深度远程医疗、分级诊疗发展。未来互联网医疗政策的进一步细化有望丰富商业模式和分级诊疗的落地，这也将推动国民整体健康意识提升，对我国整体医疗改革将产生深远影响。

四、药品审批及市场准入政策优化

新药审评审批速度不断加快是医药行业近几年的一个明显变化，2018年国家药监局发布的《关于调整药物临床试验审评审批程序的公告》，提出我国药物临床试验审批审评制度正式由审批制变为到期默许制。据统计，2019年国家药监局共批准51种新药，预测2020年获批的新药将远远超过2019年。

在此次全民积极抗疫的特殊时期，国家药监局针对此次疫情的相关用品，均采用了特别审批程序，包括检验试剂、药品、医疗器械、防护用品等。国家市场监督管理总局发布的信息显示，1月21日，药审中心即启动了应急审评机制，对符合疫情防控和诊疗所需的临床药物，开通绿色通道，提前介入指导，加快审评审批，确保尽早投入使用。
根据国家药监局最新信息披露，截至2020年3月6日，共批准新冠病毒核酸检测试剂10个，抗体检测试剂5个。与疫情相关的临床用药也是进入了“极速”审批环节，国家药监局应急审批了瑞德西韦等5个新药用于新冠肺炎防治的临床工作。比如2020年2月5日，法匹拉韦片的药品注册申请正式得到受理，2月15日，生产商即取得了《药品注册批件》，从受理到审批完成仅花费了10天。有理由相信，国家针对药品的审评审批流程甚至政策等也会借此疫情得到进一步优化。

五、中医药产业发展重要性再次提升

新冠肺炎疫情期间，中医药在治疗新冠肺炎疫情中的作用正受到前所未有的重视和关注。国家版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中收录的中药注射剂就有8个，占总数一半以上。同时还提出应对医学观察期、临床治疗期（轻症、重症、危重型）及恢复期的中医临床表现和推荐处方。同时还首次删除了“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”的说法；“清肺排毒汤”此次被正式纳入诊疗方案作为通用药方推广，同时明确各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况进行辩证论治，涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。

政策助力之下，各地方也在积极根据各地情况研制有针对性的新冠肺炎中药制剂，一批中药制剂通过应急审评审批应用。此次疫情是否迎来了中药的转折点依然有待观察，但显然注重中药的科学性，形成行业标准对于中药的发展具有非常重要的指导意义。

（报告执笔人：张录法系上海交通大学国际与公共事务学院教授，博士生导师，国际与公共事务学院副院长，兼任中国城市治理研究院副院长、健康长三角研究院执行院长；罗津系上海交通大学健康长三角研究院专职研究员、办公室主任；赵国闯系上海交通大学健康长三角研究院副秘书长；方彪系华东政法大学政治学与公共管理学院硕士研究生。本系列报告在搜集资料及撰写过程中得到郑红淑、任政杰等行业观察员以及陈勇隽、党娜等业内人士的大力支持，特向他们表示感谢。）

本报告首发于澎湃新闻