顾雪非：政策并不是互联网医疗“首诊”开放的最大障碍

如何理解互联网医疗“首诊”

主持人：

疫情以来，互联网医疗再度成为热议话题，众多机构及平台提出开放互联网首诊的需求，近期国家发改委、卫健委出台的两份文件中，针对互联网首诊问题态度略有不同，您可以和我们分享一下您的看法吗？

顾雪非：

疫情期间，线下问诊存在被感染风险大，交通不便等因素；线上问诊是权衡利弊之后的最佳选择。从疫情特殊时期的就诊需求过渡到常态化的就医习惯，我们需要考量的是常态化的互联网首诊是否可行？就现阶段而言，线上诊疗的质量还无法等同于线下诊疗的质量。

其一，从医学诊疗角度来看，互联网医疗的首诊更像是一种分诊机制，它不是一个完整的诊疗过程，相当于做了一个问诊。互联网首诊是否可行应该是在不同病种、不同场景下开展讨论。换句话说，病种是否可以首诊，取决于线上诊疗能否达到医疗标准，这在不同的专科情形是不同的。一个很明显的事实，我们已经在线下和医生有过交流，再去线上复诊；和完全没有面对面问诊，直接在线上“与陌生人”交流，是两种完全不同的体验。医生对自己开出去的处方要负法律责任，而处方是否合理很大程度取决于获取的信息是否完备。举个例子，我们去医院，告诉医生发烧了，医生一定会要求查体温，确定具体发热多少度，属于低热、高热还是超高热，如有上呼吸道症状也不能马上开药，还要做血常规等检查项目判断是否有细菌感染。如果症状不明显，那找到发热原因就不是一件简单的事情了，很有可能需要多学科会诊。急腹症，可能发病急、进展快、病情重，需要触诊做初步判断，需要准确而全面的体格检查，必要的辅助检查实验室诊断，线上无法解决这些问题。再比如，胸前区不适并不一定是心脏疾患；心脏疾患也并不一定表现为胸前区不适，线上问诊大概率只能起到一个分诊的作用。

其二，远程影像及病理诊断在互联网首诊中的可行性。在这一场景下，医生并不是直接和患者打交道，而是对医学标本的信息读取。例如皮肤病，现在的高清手机拍照完全可以支持医生在远程读取图片信息进行确诊，这个病种的互联网首诊就具有可行性。

其三，院前急救的互联网首诊具有价值。院前急救属于急诊情况，患者还没到医院，医生通过互联网提前获取有效信息，进行干预和院内准备，对抢救患者生命有重要作用。完备的院前急救是在救护车上就开始干预，同步和医院进行信息传递。

总体来看，推进互联网首诊的落地，还有很多的功课要做，例如医疗服务价格项目规范的制定。这其中就出现了难题，线上费用的标准应该等同于线下吗？理论上，线上的成本比线下要低，因此简单的推论，费用应该低于线下。但问题是，无论是线上还是线下，对于医生的时间消耗是等同的。这种情况下，医生是否能积极提供这种服务？另外一点是激励机制问题，按传统的方法还有很多问题需要破解，而目前这些准备工作都还不具备。如果没有这些规范，就没有办法进行监管，医疗安全无法得到保障。事实上，政策并不是互联网首诊开放最大的障碍。我们再回到疫情期间的互联网问诊量激增问题，除了上述原因之外，线上问诊免费也是原因之一，这就导致了这一现象较难延续到常态化的场景中。

“互联网+”背景下的医疗公平

主持人：

本着互联网的透明性、开放性，大家会期待互联网首诊可以把优质医疗资源释放到更广大地区，针对开放首诊让医疗资源更公平，您可以和我们分享一下您的看法吗？

顾雪非：

是否公平取决于政策的设定。人们获取互联网的资源本来就不公平。从年龄段来看，老年人获取互联网资源的能力相对较差，其可及性不如年轻人，而老年人却是更需要医疗的人群；偏远农村地区互联网资源相对匮乏。如果没有良好的机制，就会导致收入越高、受教育程度越高的人群获取优质医疗资源更为便利。因此是否公平这个问题是需要从辩证的角度去理解的。

主持人：

您如何看待互联网医疗助力分级诊疗体系建设？

顾雪非：

这一问题同样存在两面性，在良好的机制体制设计下，互联网医疗当然可以助力分级诊疗体系的建设。反之，互联网医疗会让分级诊疗体系更加混乱。现阶段，分级诊疗体系还不完善。我认为，分级诊疗相当于第三方付费机制下，因为花的是公共经费，非急诊患者的自由就医权就应有所让渡。完全自费的情况，我们是无权干涉患者去哪里就医看病的。应该由我们的家庭医生作为协调员来建议下一步就诊选择。

互联网医疗纳入医保的两种思路

主持人：

互联网医疗纳入医保的未来发展趋势？

顾雪非：

未来的发展趋势有两种思路可供参考，一种是传统思路下，有条件、有标准的服务项目的报销。这需要制定线上诊疗服务的标准，包括清晰的项目规范和相应的价格、医保支付标准。影像诊断、病理学、药学服务、精神心理咨询、重症监护、疾病预防、慢病管理、急诊等不同应用场景下应有不同的服务项目标准和软硬件要求。服务项目的编码和内涵制定，取决于某种线上服务能否达到诊疗目的和质量，因此线上服务项目数量必定远远低于线下。同类项目线上和线下的比价关系需要考虑，互联网医疗和分级诊疗的关系也需要慎重权衡，因为互联网的便捷性并不能解决优质医疗资源的稀缺性。此外，不同平台模式下的利益分配机制则决定了其能够持续发展。

另一种思路是在整合型医疗服务的大背景下，整个医共体打包付费。在这种机制下，医共体有动力去提供远程的医疗服务，包括慢病管理、复诊在内。例如：美国凯撒医疗集团，它的远程服务开展的很好，因为它的保险集团、医疗集团、医生集团三位一体，为参保人提供会员制的服务，为了节省成本，提高会员满意度，理所当然开展线上线下无缝衔接这一服务。它的首诊就是线上，每个患者都有自己的家庭医生，它会强调慢病管理，从而节约集团成本。

我国整合型医疗卫生服务模式的实践表现为城市医联体、县域医共体等，但目前互联网医疗的应用较少，或者线上线下服务存在脱节，患者体验不佳。医共体的目标应是从疾病治疗为中心转为关注居民的健康，减少不必要的治疗服务，对不同健康风险的人群进行针对性的干预策略。若建立医保基金结余留用、按绩效付费的激励机制，则成本效果好的线上线下一体化服务则必然会得到医共体的青睐——也就破解了互联网医疗项目规范、定价和支付，以及监管难题；因为互联网医疗服务成为医共体的主动行为时，医共体必须对其提供线上服务的边界进行把握，同时也自然解决了互联网医疗和分级诊疗的融合问题。基于“价值”证据的实践，以人民健康为中心，以学科特点为基础构建分级诊疗和线上线下融合的医疗模式，是我们深化医改和推进健康中国战略的关键。

采写：刘思言

编辑：王恺宏

声明：文章为上海交大健康长三角研究院“互联网医疗”系列专访原创作品，欢迎转发到您的朋友圈。如需转载，敬请联系授权。

邮箱：cher0110@sjtu.edu.cn