声 音 | 张录法：异地就医“结算烦” 长三角如何求解

       长三角地区人口流动频繁，异地就医需求旺盛。管理好异地就医中的各个环节，尤其是解决好跨省就医费用直接结算的问题，是做好基本公共服务、促进长三角区域一体化发展的重要一环。

      本系列由健康报与上海交通大学健康长三角研究院特别策划。

 我国医疗保险制度的统筹层次仍处于市县级水平，异地就医费用须垫资后返回参保地才能报销。这使得异地就医“结算烦”的问题日益凸显。为更大程度提升民生福祉，彻底解决异地就医“结算烦”难题，长三角三省一市主动而为，在全国率先开展了门诊费用跨省直接结算试点。

试点工作实施以来，长三角享受到门诊费用跨省直接结算的人数不断增加。数据显示，截至2020年12月底，三省一市异地门诊累计结算超过278万人次，涉及医疗总费用超过7亿元；同时，长三角各地零星报销占比持续下降，有效破解了异地就医“结算烦”的问题。

创新协同机制

解决协同问题，是长三角门诊费用跨省直接结算试点成功的关键。

就住院而言，各地的政策、报销比例、报销范围大致趋同；而对于门诊，不同省份不同统筹区则仍有很大差异。在这种不统一、不均衡的情况下，要实现长三角门诊费用跨省直接结算，就更需要三省一市自上而下的协同。

在推进门诊费用跨省直接结算试点的过程中，三省一市首先建立了由专项领导小组牵头决策，由行政、经办、信息、监管等具体工作组共同推进的“四位一体”协商协调机制，通过多层次、多频次、多部门沟通，共同推进各项具体工作的落实和推进，同时也为三省一市进一步深化医保领域的合作奠定了扎实的组织基础。

打破信息壁垒

打破信息壁垒，实现互联互通，是长三角门诊费用跨省直接结算的另一项重要举措。

为打通数据环节，上海市牵头开发和搭建了长三角门诊费用跨省直接结算的信息平台，借鉴国家异地就医住院费用直接结算相关标准，对数据接口予以规范。各试点地区按照工作实际，在初期“点对点”联网的基础上，对本地异地就医结算信息系统软、硬件实施优化改造，让更多统筹地区接入省级平台。

同时，基于长三角地区门诊结算交互专项平台，苏浙皖三省着力搭建各自信息网络，通过省级平台等可行方式与上海实现双向对接，实现互联互通。如，徐州市通过系统改造与流程优化，不断疏通异地就医直接结算“堵点”，顺利打通了该市医保业务系统、各定点医疗机构与门诊费用跨省直接结算信息平台之间的互联共享通道。

此外，为了确保异地结算系统稳定顺畅，苏浙皖三省均建立了省内信息沟通机制，搭建省、市、县和医院的四级应急响应联动机制，如浙江省专门成立长三角运维小组，配备专门的信息技术人员和工程师，实时监测长三角异地就医运维情况。

通过各方协调与努力，目前三省一市已基本实现了信息的互联互通，为政策的有效实施奠定了信息基础。

先试点后推广

三省一市按照“少量起步、逐步扩大”的原则，稳步推进政策落地。试点初期，选择基础管理相对较好、医保门诊报销模式相对接近的“1+8”市级统筹区（“1”即上海，“8”即江苏省的南通市、盐城市、徐州市，浙江省本级及嘉兴市、宁波市，安徽省的滁州市、马鞍山市）开展首批试点，实现平稳起步。

各地区选择了一批有代表性的医疗机构进行先期试点，通过改造系统、优化流程等措施，使得门诊费用跨省直接结算首批试点工作顺利实施。

经过后续几次扩围，截至2021年1月，长三角门急诊费用跨省直接结算工作已覆盖三省一市全部41个市级统筹区和8100余家医疗机构，实现市级统筹区与医疗机构两个层面的“全覆盖”，长三角三省一市全域实现互联互通。

持续优化方案

试点以来，三省一市不断优化结算方案：

一是结算范围拓展，逐步探索将门诊慢病、门诊大病纳入结算范围；

二是待遇规则优化，异地门诊执行就医地支付范围及有关规定，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等则仍执行参保地政策，更好地保障患者医保待遇；

三是人群范围扩大，在四类人员优先纳入试点范围的基础上，还重点结合外出农民工和外来就业创业人员的工作特点和就医需求，在备案与转诊服务方面精简了相关手续，拓宽了办理渠道；

四是简化备案流程，将“异地就医备案”在内的两项医保服务事项，纳入长三角政务服务“一网通办”首批开通事项，实现线上快速办理。自2019年5月22日起，长三角居民办理异地就医登记备案只需提交网上申请，医保经办系统自动校验，无须提交纸质材料，不用来回奔波，符合条件的即时办理完成。

通过以上措施，长三角门诊费用跨省直接结算政策的推进已取得显著成效。

作者简介：

张录法 上海交通大学国际与公共事务学院教授、副院长，中国城市治理研究院副院长， 健康长三角研究院执行院长。

本文转载自2021年5月17日《健康报》