声 音 | 李 力：三大瓶颈制约需有新突破

尽管门诊费用跨省直接结算试点的范围不断扩大，直接结算人数持续提升，但长三角依然还有一部分异地参保人延续传统做法回参保地进行人工报销。换言之，参保人异地便利结算需求还未得到充分满足。

以上海为例，2020年9月上海至苏浙皖三省的异地门诊患者中还有55.5%的参保人选择了人工报销。为充分满足参保人异地就医便利结算需求，门诊费用跨省直接结算还应在信息化建设、门诊结算政策、报销目录等方面进一步优化完善。

推进经办服务数字一体化

目前医保跨省结算系统是一个节点很多的链条，至少包括参保人所在统筹区平台、省平台、国家结算平台、就医地所在省平台、就诊定点医院平台等，其中任何一个节点出现问题都会造成刷卡失败。

调研发现，目前所使用的结算系统仍不够稳定，医疗机构经常发生因系统不稳定而导致刷卡失败的情况。此外，部分地区基础设施的软硬件还有待提升，这也使得部分网络建设落后的医疗机构仍不能提供异地直接刷卡结算服务。

我们应当正视医保异地联网结算工作本身的复杂性，以及不同地区不同机构的信息化建设，在硬件、软件、人员上的不均衡与不充分。在明确责任的基础上，建议各地各机构继续加强信息化投入，可以在财政、人事政策上予以一定的倾斜，优先保证基础设施与运维人员配置到位。

在各地完善异地联网的同时，还应进一步推进长三角医保经办服务的数字一体化，在医保待遇关系转移接续、异地就医备案、医保移动支付等方面，切实做到让数据多跑路、群众少跑腿，让长三角人民群众在一体化发展中有更多获得感。

扩大门诊直接结算病种范围

门诊慢性病（“门慢”）、门诊特定病（“门特”）等一直是门诊费用跨省直接结算的难点。各地区在疾病种类、起付线、医保报销比例等多方面均存在差异，且往往具有复杂的报销政策。这给参保人带来很多困扰。

对于那些在参保地为“门慢”“门特”，但在就医地未被纳入的病种，就很容易造成医保卡误刷，误刷后医保报销待遇会受到影响。以安徽省为例，其门诊医保统筹主要以“门慢”“门特”为主，其中多项目前仍无法在长三角地区范围实现门诊的跨省直接结算。数据显示，目前至上海门诊直接结算的三省参保人员中，安徽省与其他两省相比，报销人次明显偏少。

目前，长三角地区门诊费用跨省直结只开放了个人账户和一般门诊统筹，仍未纳入各地门诊大病、“门慢”“门特”等病种。为进一步满足参保人就医实际需要，建议在已有基础上进一步扩大门诊直结的病种范围，总结示范区对“尿毒症血透腹透”等“门特”“门慢”病种跨省直结的成功经验，结合三省一市政策现状，按病种逐步将更多的门诊大病、“门慢”“门特”纳入结算范围。

推进医保报销目录统一

长三角跨省异地门诊联网结算规则中的一项就是执行就医地的目录，即参保人员可以进行报销的药品目录、诊疗项目和服务设施项目依据的是就医地的规定。每个统筹地区设定的医保政策不尽相同，往往在参保地可以进行报销的药品和项目，在就医地却不能。这一差异性产生的医疗费用则只能由参保人员承担。

如上海静安区医保中心工作人员称，若就医地基本医疗保险“三个目录”与上海“三个目录”相比范围面窄、数量少，那么直接结算的待遇可能就比回上海报销的待遇差，选择回上海人工报销的比例就高。

目前三省一市三个目录不统一，患者异地报销待遇存在较大差异。为使三省一市民众切实享受政策带来的便利，还需进一步推进三省一市医保报销目录等报销政策的统一，以最终实现参保人在异地享受同等的报销待遇。在这个过程中，应当首先充分调查厘清三省一市目录的差异，分析差异存在的原因，明确目录统一工作存在的障碍。在此基础上，由三省一市共同协商目录统一的实施方案，按照先试点后推广的原则，逐步推进药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录在长三角的统一。

作者简介

李力 上海交通大学健康长三角研究院助理研究员

本文转载自2021年5月17日《健康报》。