5月20日下午,由上海交通大学健康长三角研究院和上海医药行业协会主办,八点健闻承办,葛兰素史克(中国)和卫宁科技支持的2023第三届健康长三角峰会分论坛二“医保支付改革的机遇与挑战”在上海圆满举行。
本次分论坛以“医保支付改革的机遇与挑战”为主题,出席嘉宾有国家及长三角各地卫健委部门领导,医院代表、学界专家、企业家和社会组织等。
上海市医保局局长夏科家
省下的钱去哪了?绝大部分用于了支持创新
夏科家开宗明义地指出了医保改革和产业发展之间的辩证关系:一方面,各级医保部门作为政府机关,职责所系,需要从优化营商环境角度出发,为医药产业创新高质量发展提供更好服务;另一方面,医保基金作为重要的医药服务战略购买方,事实上也在通过医保政策引导产业的创新发展。
医保支付改革促进医院精细化管理升级
“如果把医疗保障对医疗服务的管理,比成一座大厦,那么这座大厦必须有五大支柱:协议管理、支付管理、医保医师管理、智能监控、行政监管。而支付管理无疑是这五大支柱里的中流砥柱。”一位资深医保人士在论坛上如是说。
在他看来,医保支付方式改革可以平衡医院、医保、患者之间的关系,在 “三医联动”中发挥关键的协同和引领作用。一来,基本医保是我国多层次医疗保障体系的主体和基石,是促进我国医疗和医药事业发展的重要动力;二来,支付方式改革开展以来,谈判协商机制和激励约束机制的建立,促进了医疗机构加强内部资源配置和成本核算,促进医疗机构加强临床路径和临床指南应用,保障了医疗服务质量;三来,通过医保基金监管“省”下来的钱,可以用于进一步推动医疗卫生事业和医药产业创新。 “医疗解决参保人员的疾病问题,医保解决参保人员的经济问题。”这位资深医保人士强调,医保、医疗、医药,这三者相向而行,而支付方式将会成为这三者之间的支点,使它们达成动态平衡,实现医药可发展,医保可持续,财政可承担,患者可负担。 国家医保局自2019年起相继推动DRG、DIP两项医保支付方式改革试点。在此基础上,2021年未,国家医保局又启动DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划,要求在 2024 年底在全国所有統筹地区全面开展 DRG/DIP 支付改革工作;至 2025年底,DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。 推广之初,DRG/DIP一度被外界狭义地理解为医保的控费手段,但改革行进至今,这种新型支付方式对于医疗机构的发展促进作用已逐步显现。
从医院角度出发,DRG/DIP令其运营管理模式从粗放式的规模扩张,转向了精细化的成本控制。同时,医院借助支付端的改革推动,改进医院管理层面的绩效考核和激励约束机制,有效引导医生优化医疗服务行为,提高医疗服务质量,减少过度医疗等情况的发生。 江苏省人民医院院长刘云表示,国家推行的DRG/DIP医保支付方式改革,在一定程度上助力了医院高质量发展。比如DRG入组数、CMI值这些指标,可以帮助医院管理者评估医院服务的广度,及解决疑难重症的能力。同时通过支付病种系数的调整,助推新技术开展,重点学科建设,可以实现医保管理与医疗服务医院发展之间的紧密互动,助力医院高质量发展。 “我感觉,自医保局成立以来,在医保数据治理方面最大的推动就是数据的归集和标准化。医院沉淀的诊疗数据和医保数据的标准化对促进医院精细化管理有极大作用。”卫宁科技副总经理王尚前从为医院提供DRG/DIP付费支持的工作体会出发,谈到数据对医院医保管理和精细化管理的重要性。“比如说,我们将某医院同一科室同等级医生治疗同一病种,以往五年的诊疗数据和医保费用做分析对比,从总费用、医保费用、诊疗明细、复诊率等维度分析,找出哪些医生手术方式、手术期和术后用药兼顾了有效和经济;哪些医生倾向用哪些药物、检查导致费用偏高;或者哪些医生短期看医疗费用偏低,但患者复诊率偏高,实际的总费用较高等等,找出原因给医院管理做参考,帮助医院提升管理水平和降低医保管理风险。”
供稿丨八点健闻
供图丨上海交通大学健康长三角研究院
编辑丨朱清亮 胡启元 审核丨罗津